1. フォームの入力2. 入力内容の確認3. 送信完了

入力エラーを訂正して下さい。

九州つなぎ隊[団体]隊員登録申込
▽団体の情報
団体名※必須 ▽名称

▽読みがな
代表者名※必須
所在地・連絡先※必須 郵便番号 -
都道府県
市区町村
番地建物
電話番号
団体等の概要※必須 分野、活動内容など、団体の説明をお書きください。
▽担当者の情報
担当者※必須 ▽お名前

▽フリガナ


▽性別


▽生年月日


住所※必須 郵便番号 -
都道府県
市区町村
番地建物
メールアドレス※必須 ↓このアドレスに控えメールを送信します

パソコンのメールソフト、その他のメールクライアントで
ドメイン「minnanokurashi.org」からのメールを
確実に受信できるよう設定をお願いします。
万一、受信拒否やフィルタリング処理されてしまいますと、
こちらからの連絡をご確認いただくことができません。
自宅電話番号 例: 0985881057 (ハイフン不要)

ご自宅の番号(固定電話)
携帯電話番号※必須 例: 09011112222 (ハイフン不要)

※移動を伴う活動が中心であるため携帯電話をお持ちの方に限らせていただきます。
▽参加者の情報
通信欄
ご質問やメッセージなどございましたらご記入ください。